miércoles, 19 de diciembre de 2012

Esquizofrenia infantil

Esquizofrenia infantil

Introducción

La esquizofrenia es sin duda una de las enfermedades mentales más trágicas y, quizás, de las que tiene más impacto en la vida de la persona, pues afecta todas sus áreas de vida; intelectual, social, emocional, auto-concepto, entre otros. De manera simple, es una enfermedad mental que aísla al sujeto de la realidad, dejándolo cautivo de sus impulsos que lo incapacitan para hacer una estructuración sana de la realidad y así lograr adaptarse sanamente a ella.. 
A lo largo de la historia esta enfermedad se ha ido configurando, comenzando desde la idea de posesiones por espíritus malignos en 1662 (2) hasta que en 1911 Eugene Bleuler (1) acuñaría el término esquizofrenia como “una mente separada” refiriéndose a las funciones psíquicas: coordinación del pensamiento, afecto y pensamiento. Desde entonces, comenzarían una serie de estudios e investigaciones que irían clasificando a la esquizofrenia dentro de los trastornos psicóticos. Los trastornos psicóticos se entienden como “Una ruptura con la realidad que se manifiesta en los pensamientos, en las conductas y en las percepciones, se produce una ruptura en la trayectoria biográfica de la persona afectada. Hay presencia de psicopatología mayor con trastornos del pensamiento y trastornos de la percepción”(5). 
Hoy en día la esquizofrenia es uno de los trastornos más estudiados, por lo que se ha podido hilar finamente definiendo categorías o sub tipos, sus criterios, su características conforme a la edad en que se produce, los aspectos biológicos-genéticos y degenerativo de la enfermedad, su impacto social y familiar, entre otros. 
De lo anterior, aun existe mucha controversia en su diagnóstico, pero más aún en su tratamiento y en la reinserción social del sujeto esquizofrenizado. Pero, sin dudas, los ámbitos que más resultan difíciles de entender y tratar ha sido la esquizofrenia en la infancia y adolescencia, así como también en su impacto familiar, debido a la diversidad de síntomas que comparte con otros trastorno y, al ser una etapa de desarrollo, la persona está variando más de lo que lo haría en un adulto (está desarrollando rasgos, habilidades, etc.), por lo que un diagnóstico, comprensión del trastorno y el impacto de un tratamiento efectivo se hace muy difícil. Por ello que en el presente reporte se hace una revisión al trastorno para aportar en la dificultad de su comprensión a temprana edad, tanto en su diagnóstico como en el transcurso como con el rol familiar. 

Definición y contextualización de una configuración clínica: aspectos clínicos, aspectos evolutivo e implicancias de ésta en el desarrollo y su pronóstico. 

La esquizofrenia es una enfermedad mental que se caracteriza por distorsiones de la percepción, del pensamiento y de las emociones, existiendo secundariamente un notable deterioro de las actividades cotidianas (6). Según el DSM-IV (8) se deben cumplir los siguientes criterios para su diagnóstico: 

A. Síntomas característicos (2 o más): Ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico, síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia, etc.) 
B. Disfunción social/laboral. Desde el tiempo de inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como el trabajo, relaciones interpersonales o el cuidado de sí mismo, están por debajo del nivel previo del trastorno. 
C. Duración: Por al menos 6 meses 
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo 
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica 
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo 

Además es importante tener en cuenta los sub-tipos de esquizofrenia (5)(8)(9): 

A. Esquizofrenia paranoide: consiste en la presencia de claras ideas delirantes o alucinaciones auditivas, en el contexto de una conservación relativa de la capacidad cognoscitiva y de la afectividad.
B. Esquizofrenia de tipo desorganizado: consiste en un lenguaje desorganizado, el comportamiento desorganizado y la afectividad aplanada y inapropiada. 
C. Esquizofrenia de tipo catatónico: consiste en una marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntaria, ecolalia o ecopraxia 
D. Esquizofrenia de tipo indiferenciado: consiste en la presencia de síntomas que cumplen el criterio A de esquizofrenia, pero que no cumplen los criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatónico. 
E. Esquizofrenia de tipo residual: consiste cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia pero e el cuadro clínico actual no es patente la existencia de síntomas psicóticos positivos (como ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento o lenguaje desorganizado). 
F. Esquizofrenia simple: consiste en los mismos síntomas anteriores, pero sin los antecedentes de la sintomatología psicótica activa 
G. Trastorno esquizofreniforme: consiste en el trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico y es el trastorno esquizofrénico que no cumple la duración mínima de tiempo para ser diagnosticado de esquizofrenia 

Por lo general su inicio está relacionado en la tercera década de vida de las personas, independiente al sexo. 

Por tanto, 

¿qué sucede en la infancia? 

La esquizofrenia infantil “es una enfermedad rara y de difícil diagnóstico. El diagnóstico sigue siendo difícil, aunque se han propuesto algunos signos para hacerlo, como: alteraciones del lenguaje, incapacidad para distinguir los sueños de la realidad, pensamiento confuso, pensamientos e ideas bizarras y vívidas, alucinaciones auditivas (voces), ansiedad y miedo extremos, y dificultad para la socialización. Las alteraciones neuropsicológicas siempre están presentes y consisten en déficits cognitivos variados, como alteraciones de la memoria, de las tareas visuales espaciales, de la función motora fina y otras como la “disimetría cognoscitiva”, que tienen que ver con la alteración del circuito prefrontaltálamo cerebelar. El déficit en el lenguaje se ha relacionado, principalmente, con alteraciones del lóbulo temporal izquierdo y también, se han encontrado microdeleciones del cromosoma 21 y 11 que se relacionan con estas categorías clínicas. El diagnóstico se hace entre los 13 y 18 años, principalmente, por síntomas de dificultad para la expresión y al ser advertidos los cambios en los niños por sus padres o cuidadores, respectivamente” (1). Es muy importante señalar que “se trata de un subtipo de esquizofrenia cuyos criterios diagnósticos sólo difieren del cuadro clínico del adulto, en su iniciación antes de los 13 años de edad. Sin embargo, algunos autores dividen la esquizofrenia que se presenta en la pre y adolescencia, en esquizofrenia de iniciación muy temprana (EIMT) cuando se presenta antes de los 13 años y de esquizofrenia de inicio temprano (EIT) si el cuadro clínico hace eclosión entre los 13‑18 años” (4). 

Entre los factores de riesgo tempranos, niñez, se tiene que (7): 

A. Motores: capacidades motrices retardadas, coordinación motora y postural pobre, tics y estereotipias, dificultades en la manipulación fina.
B. Cognitivos: escasa concentración en el juego, retraso en la adquisición del lenguaje, disminución del CI, fallos en los test escolares, dificultades en las capacidades ejecutivas y organizativas.
C. Conductuales: juego solitario, ansiedad en situaciones sociales, hiperactividad en varones, hipoactividad en niñas, dificultades en el procesamiento afectivo, falta de socialización
D. Etiológicas: infección viral materna en el 2do trimestre del embarazo, complicaciones obstétricas perinatales, desnutrición en el embarazo.
E. Fenotípicas: anomalías físicas menores, anomalías premórbidas motoras, intelectuales y conductuales en la infancia, alteraciones neurocognitivas no progresivas.
F. Neuropatologías: cambios cerebrales estructurales presentes en el primer episodio y no progresivo, ausencia de gliosis, hallazgos histológicos (trastornos en la migración neuronal y otros)

Epidemología 

De la esquizofrenia infantil se conoce que (2)(3): 

· Prevalencia total 0,1 %
· Prepuberal: 2/100.000
· Muy raro en menores de 7 años
· Adolescentes: Similar a adultos: 1%
· Más frecuente en varones 2:1
· Se observa un aumento gradual en la adolescencia. La esquizofrenia de inicio entre los 12 y los 18 años se caracteriza por un peor funcionamiento premórbido (5).
· El 20 – 40 % presentan el inicio antes de los 20 años.

Comorbilidad (8) 

· Trastornos generalizados del desarrollo: Trastornos Autistas, Trastorno de Asperger, trastorno generalizado del desarrollo no especificado.
· Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
· Retraso mental
· Trastorno esquizoafectivo
· Trastorno bipolar
· Trastorno disociativos y de estrés post-traumáticos
· Trastorno facticio
· Trastorno obsesivo compulsivo.
· Trastornos de personalidad: esquizoide, esquizotípico, paranoide y límite
· Psicosis inducida por tóxicos
· Trastorno psicótico debido a enfermedades médicas: enfermedades tiroideas, de Wilson, de Addison, lupus eritematoso sistémico, encefalitis, otros.
· Trastorno epiléptico: psicomotor, epilepsia lóbulo-temporal.

Desarrollo y Evolución 

El desarrollo de la enfermedad se provoca a partir de los 13 años y rara vez comienza antes. Cuando sucede, se ha identificado como a partir de los 7 años. Esto debido a que la enfermedad tiene un impacto fuerte en el área cognitiva y social de la persona. Estas dos áreas tienen su apogeo de desarrollo a los 13 años donde según Piaget el sujeto ya se encontraría en el pensamiento abstracto y según Erickson habría configurado diversas formas de interactuar socialmente. De aquí que se genera una gran controversia en el diagnóstico pues si la esquizofrenia se desarrolla antes no se puede ver debido a que no se han consumado las variables normales de desarrollo que nos permitirían ver la enfermedad o simplemente, se desarrolla conforme al desarrollo de estos. Por ello que su desarrollo la mayoría de las veces es insidioso pues la falta de variables normales en la persona, provocan una comorbilidad mayor a temprana edad que a diferencia de una etapa adulta. 

Pese a esto, la esquizofrenia infantil presentaría las siguientes fases de desarrollo de la enfermedad (4)(6): 

1. Fase prodrómica: “Antes de desarrollar los síntomas psicóticos claros, la mayoría de individuos experimentan algún periodo de deterioro de funciones, que puede incluir aislamiento social, preocupaciones propias o ajenas, comportamientos inusuales, disforia, alteración del sueño y el apetito, disminución del rendimiento académico y/o dejadez en el auto cuidado. Estos cambios pueden asociase a veces a trastornos de conducta o abuso de sustancias, lo que puede complicar el diagnóstico. Sin embargo, aunque estos signos sean los que llamen la atención, los síntomas psicóticos deben estar presentes para poder hacer el diagnóstico de esquizofrenia. Esta fase puede variar desde un episodio agudo (días o semanas) hasta el deterioro crónico (meses o años)” (6). En los niños esta fase puede ser la más complicada en cuanto a su diagnóstico porque la comorbilidad es muy alta. 

2. Fase aguda: “Esta es la fase donde aparecen los síntomas psicóticos positivos (es decir alucinaciones, ideas delirantes, desordenes de pensamiento formal, comportamiento psicótico extraño) y deterioro funcional. Generalmente, dura entre 1 a 6 meses o más, dependiendo de las respuestas al tratamiento”(6). Es importante señalar que “para que el niño pueda comunicar los síntomas, como las alucinaciones o los delirios, requiere poseer un nivel de desarrollo cognoscitivo y de habilidades del lenguaje, que no suele alcanzar antes de los 6 ó 7 años de edad. Por esta razón, los síntomas clínicos positivos en un niño con esquizofrenia son más difíciles de reconocer que en el adulto. Además, con frecuencia, en el niño la sintomatología psicótica es egosintónica, debido a su inicio precoz e insidioso y a la falta de maduración cognoscitiva, que hacen que los síntomas positivos no sean vivenciados como una experiencia amenazante o desorganizadora” (4). 

3. Fase de recuperación: Esta sigue a la fase aguda, cuando la psicosis comienza a remitir. Esta fase a menudo tiene algunos síntomas psicóticos negativos (es decir embotamiento afectivo, pobreza de habla, abulia o apatía, anhedonia) y puede también estar asociada a la confusión, desorganización y/o disforia. Puede persistir sintomatología positiva, así como desarrollar una depresión post-esquizofrénica. Esta fase no tiene diferencia con la que se presenta en la etapa adulta. 

4. Fase residual: Durante esta fase, los síntomas psicóticos positivos son mínimos. Sin embargo, los pacientes tienen síntomas negativos. Esta fase no tiene diferencia con la que se presenta en la etapa adulta. 

5. Deterioro crónico: Algunos pacientes permanecen crónicamente sintomáticos aunque hayan tenido un tratamiento adecuado. Estos pacientes son generalmente los más deteriorados. Esta fase no tiene diferencia con la que se presenta en la etapa adulta. 

Pronostico 

Para realizar un pronóstico debe ser fundamental reconocer (4): 

- El nivel de funcionamiento premórbido
- La edad de iniciación
- El nivel de recuperación del funcionamiento después del primer episodio.
- El grado de apoyo familiar y social

Además, se debe tener en cuenta que “el pronóstico es negativo porque se trata del tipo de esquizofrenia más severa (en niños/as), que se presenta en un paciente con trastornos en su maduración cognoscitiva, que hacen que el deterioro que van a presentar sea mayor, de tal modo que estos pacientes muestren un deterioro mayor comparados con los niños/as que padecen otros tipos de psicosis. Además, el predominio de síntomas negativos predice un peor pronóstico” (4). 

En general, los niños con retrasos en el desarrollo, trastornos del aprendizaje y trastornos de conducta premórbidos pueden tener menor respuesta al tratamiento famacológico. Además, cuanto antes se inicia el trastorno y más insidioso sea el inicio, peor pronóstico hay. En la mayoría de los pacientes se deteriora de una forma de moderada a severa, más del 50% tiene un deterioro. Sólo muy pocos consiguen una recuperación completa (<25 div="div" nbsp="nbsp">

Descripción del rol del sistema familiar: etiología de la configuración clínica y mantención de los síntomas. 

La familia es por excelencia el factor social más cerca con el que cuenta un individuo. Este factor es el responsable de su sociabilización primeria, bienestar, cuidado, educación, entre muchos otros. Por esto, la familia se convierte en el factor protector por excelencia de cada individuo. 

Las familias de los sujetos que padecen esquizofrenia suelen convertirse en uno de los principales factores tanto como mantenedores de la enfermedad como protectores de la misma o de las recaídas (10). 

Entre los elementos y situaciones familiares más característicos que se pueden definir como mantenedores de la enfermedad (o desencadenantes de crisis), se encuentra (10): 

- Cuando la familia cae en la cuenta de que su hijo/a es un enfermo/a mental grave.
- Cuando la escuela les dice que no lo puede asumir o atender por más tiempo.
- Cuando el enfermo esquizofrénico crea serios problemas de convivencia.
- Cuando los padres se descubren impotentes, sin recursos ni entrenamientos para afrontar la situación nueva, que aparece sin avisar
- Cuando hay que internar temporalmente al enfermo
- Cuando la sociedad lo rechaza, lo estigmatiza y le bautiza como loco o peligroso.

Por tanto la familia debería evitar estas situaciones que o podrían gatillas crisis o retrasar la mejora del sujeto o abrumar los efectos del tratamiento. Por ello, que su rol debe estar construido y preparado para enfrentar estas situaciones sin que le afecten al sujeto, pues de esta manera el sujeto mantendrá sus síntomas esquizofrénicos. 

Por lo anterior, que un sin número de terapias han apuntado a los siguientes factores que ayudaría a mejorar la estructura familiar para ayudarles en la labor sana que deben asumir ante la difícil situación familiar que podrían afrontar. Estos puntos son (11): 

- “Aproximación positiva y relación de trabajo genuina con las familias. Se ha evitado culpabilizar a las familias, enfatizando sus intenciones positivas y asumiendo su deseo de ayudar; incluso cuando sus conductas de afrontamiento no parecen acertadas para los profesionales. Se respetan sus propias necesidades y se reconocen las cargas que les suponen los cuidados de un familiar esquizofrénico; al tiempo que les enseñan las mejores maneras de abordar todos los problemas” (11). 

- “Proporcionar estructura y estabilidad. Se pretende establecer un ambiente terapéutico con contactos regulares y estables, que proporcione a la familia una estructura asistencial que les ayude ante la sensación de descontrol e impredictibilidad que puede generar la esquizofrenia. Del mismo modo, se resalta la necesidad de desarrollar climas familiares igualmente predecibles, estructurados y estables”(11). 

- “Centrarse en el «aquí y ahora». Todos los paquetes de tratamiento se centran en trabajar con los problemas y con el estrés que encaran las familias, en identificar sus formas de afrontamiento y sus puntos fuertes y débiles. Además, se analizan las relaciones mutuas dentro de cada familia, y la forma cómo cada miembro percibe los problemas y ensaya un estilo individual de afrontamiento”(11). 

- “Utilización de conceptos familiares. Se pretende establecer límites inter-personales e inter-generacionales claros, apoyando a la pareja paterna y promoviendo la separación e independencia del hijo enfermo cuando sea necesario; y se establece una visión de la familia como un todo, analizando el efecto que le producen los distintos problemas que soporta”(11). 

- “Reestructuración cognitiva. Con los componentes educativos de las intervenciones se intenta proporcionar a las familias un modelo que dé sentido a las conductas y sentimientos del paciente y a las suyas propias, y les ayude a ser más hábiles y a disponer de mejores recursos de afrontamiento. Se pone especial atención en exculpar al paciente de su sintomatología y en quitarle cualquier intencionalidad sobre la misma, especialmente sobre la negativa”(11). 

- “Aproximación conductual. El trabajo clínico se centra en evaluar los recursos y necesidades de la familia, en establecer metas realistas, fijar prioridades, descomponer las metas en pequeños pasos conductuales, establecer tareas entre sesiones para realizar en casa y revisarlas. Todo ello generalmente bajo una estructura de solución de problemas”(11). 

- “Mejorar la comunicación. Se pone especial cuidado en entrenar a las familias en solicitar los cambios a su familiar de un modo simple, claro y específico. Se pretende, además, que la comunicación sea un medio de corregir la erosión que producen los límites interpersonales dentro de la unidad familiar. El entrenamiento en expresiones de apoyo y de refuerzo es una de las técnicas frecuentemente utilizadas. Estos rocedimientos comunicativos se entrenan por medio de ensayos de conducta previamente detallados, modelado, feedback, práctica repetida y generalización”(11). 

REFLEXIÓN PERSONAL. 

Al finalizar este reporte puedo afirmar que la esquizofrenia no es sólo una compleja enfermedad en cuanto a sus síntomas sino que es más compleja en cuanto a su diagnóstico, en especial, si se trata de un niño o adolescente pues en esta etapa de vida, tanto niños/as como adolescentes se encuentran desarrollando múltiples áreas de su persona como rasgos de personalidad, tipos de pensamiento (concreto, mágico, abstracto), elaboración de conceptos relacionados con la realidad y del juicio de realidad, habilidades sociales, habilidades intelectuales, habilidades emocionales, entre otros, por lo que la presencia de la esquizofrenia no sólo amenaza con el no-desarrollo normativo de éstas sino que también dificulta su diagnóstico debido a que, especialmente en niños/as, no cuentan con determinadas habilidades que le permitan entender, por ejemplo, que ciertos síntomas, como el escuchar ciertas voces, no corresponden a la realidad o a un juguete o a un juego, sino que son, en este ejemplo, alucinaciones auditivas. 

Por esto, el profesional debe estar totalmente capacitado para poder realizar un diagnóstico diferencial certero de este trastorno, en niños/as y adolescentes, pues es otro punto importante a considerar: la comorbilidad. Existe un gran número de trastornos, difieren en los ejes de clasificación de DSM-IV, pero que comparte muchos síntomas con la esquizofrenia. Por ello que la hace una enfermedad de comienzo insidioso (más si lo hace en una fase temprana), pues puede manifestar síntomas que podrían pensar en trastornos de otros ejes (como conductuales o del estado de ánimo), por lo que si no se hace un diagnóstico real, podría clasificarse al sujeto con otro dentro de otro trastorno que implicaría otros tratamientos que podrían agravar la verdadera enfermedad. Por ello, que un conocimiento amplio, por parte del profesional, en cuanto a la esquizofrenia como a los trastornos de comorbilidad como a las fases del desarrollo normativo son esenciales para la detección precoz de la enfermedad. 

Por último, si se trata de niños/as o adolescentes (principalmente), el rol familiar será fundamental no sólo en el tratamiento, sino que en el diagnóstico y/o prevención de la enfermedad, pues teniendo conocimiento de los factores de riesgo temprano (página 4) como de las situaciones que se entienden como factores de riesgo desencadenantes o mantenedores (página 8), tendrían altas posibilidades de detectar a tiempo y/o aportar al diagnóstico de la posible enfermedad. 

*Texto producido por el staff de fromdistantearth.blogspot.com, todos los derechos reservados. 

BIBIOGRAFÍA 

1. Ferández, Paola & Osorio, Álvaro (2006): “Esquizofrenia de inicio en la niñez, revisión de conceptos actuales y dificultades en el diagnóstico”. 

2. Valverde, José (2009): “Esquizofrenia infantil” (PPT) 

3. Moreno, Carmen; Gómez, Vanesa; Sala, Regina, Trigo, Amanda; Jiménez, Carmen; Lapastora, Pilar (2007): “Psicosis tempranas. Esquizofrenia de inicio en infancia y adolescencia” 

4. Vásquez, Rafael; Cortes, Carolina (2008): “Esquizofrenia de inicio temprano” 

5. Del Pozo, Araceli (2009): “La esquizofrenia: la esquizofrenia infantil” 

6. Battle, S. Bielsa, A. Molina, M. Rafael, A. Tomás (2009): “Trastorno esquizofrénico en niños y adolescentes” FamiliaNova Schola, Fundación NovaSageta 

7. Tizón, Jorge; Artigue, Jordi; Parra, Belén; Sorribes, Marta; Ferrando, Josep; Pérez, Conxita; Pareja, Francesc; Goma, Marta; Marzari, Belén (2008): “Factores de riesgo para padecer trastornos psicóticos: ¿es posible realizar una detección preventiva? 

8. Pichot, Pierre; López- Juan; Valdés, Manuel (1995): “DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” 

9. Bielsa, Anna; Rafael, Aurélia, Rafael; Raheb, Carol (2002): “Trastorno esquizofrénico en niños y adolescentes” 

10. Orradre, M (2000): “El enfermo esquizofrénico y sus familias inmersos en un cambio profundo” 

11. Vallina, Óscar; Lemos, Serafín (2000): “Dos décadas de intervenciones familiares en la esquizofrenia” 




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