Trastorno Depresivo Mayor
Acercamiento al fenómeno y definición
“Los trastornos del ánimo (TEAs) se refieren a una variedad de condiciones clínicas en las que las principales perturbaciones son los cambios del estado de ánimo y del afecto” (Caballo, Buela-Casal y Carrobles, 1995).
El estado del ánimo describe el estado emocional subjetivo de un individuo, mientras que el afecto es la parte observable del estado del ánimo. Este tipo de trastornos incluyen condiciones en las que el estado del ánimo es predominantemente deprimido, y aquellas condiciones menos frecuentes en las que el estado de ánimo es anormalmente eufórico o elevado.
Los trastornos del estado de ánimo constituyen el conjunto de condiciones más frecuentes por el que los individuos buscan ayuda, ya sea en los especialistas de la salud mental o en los médicos generales, por lo tanto es de entenderse la gran cantidad de personas que sufre este tipo de trastorno, así como las importantes perturbaciones y disfunciones que son consecuencias de estas condiciones.
Los TEAs tienen siete características estables:
1) son alteraciones del estado afectivo.
2) Presentan una sintomatología estable y prolongada.
3) Tienen una representación cerebral.
4) Tienen una naturaleza periódica.
5) Se asocian a una probable vulnerabilidad genética.
6) Se relacionan con rasgos de personalidad específicos.
7) Permiten una resolución bio-psicosocial integral (Heerlein, 2000).
De acuerdo a la clasificación del DSM-IV, los trastornos presentan tres categorías principales: a) trastornos depresivos (Depresión Mayor y Trastorno Distímico), b) trastornos bipolares Trastornos Bipolares I y II, Trastorno Ciclotímico y Trastorno Bipolar no clasificado) y c) trastornos del ánimo debido a una condición médica general o inducidos por sustancias.
Los dos tipos más importantes del estado de ánimo son los trastornos depresivos y los trastornos bipolares. Ambos estados reflejan una alteración del estado de ánimo o reacción emocional que no se debe a ningún trastorno físico o mental. (Sarason y Sarason, 2006).
Por otro lado, “el término depresión cubre una variedad en los estados de ánimo negativo y en la conducta; algunas fluctuaciones en el estado de ánimo son normales y otras coinciden con la definición de los problemas clínicos” (Sarason y Sarason, 2006).
En la depresión el estado de ánimo puede ser temporal o duradero, y puede abarcar desde un sentimiento de melancolía relativamente menor, hasta una visión profundamente negativa del mundo y una incapacidad para funcionar en forma eficaz.
De acuerdo al Trastorno Depresivo Mayor, “la persona que tiene un trastorno depresivo mayor ha experimentado uno o más episodios mayores sin haber sufrido nunca un episodio depresivo hipomaniaco” (Sarason y Sarason, 2006), y el episodio depresivo mayor es “la clasificación diagnóstica empleada para referirse a periodos de bajo estado de ánimo persistente (de más de dos semanas consecutivas)” (Caballo, 1995), que pueden experimentarse como tristeza, irritabilidad, o una pérdida generalizada de interés o placer.
Sintomatología
De acuerdo a los criterios para el episodio depresivo mayor, según DSM-IV, debe existir la presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas:
Criterio A
1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (ejemplo: se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (ejemplo: llanto). En los niños o adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
2) Disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día.
3) Pérdida de peso sin hacer régimen, o pérdida o aumento del apetito casi cada día.
4) Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5) Agitación o mayor lentitud de los procesos psicomotores.
6) Fatiga o pérdida de energia.
7) Sentimentos de inutilidad o de culpa excesivas o inapropiados.
8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse.
9) Pensamientos frecuentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
Para que el episodio pueda ser considerado como tal, los síntomas deben durar dos semanas y presentar un cambio del funcionamiento normal de la persona, y uno de los criterios debe ser: 1) estado de ánimo depresivo, o 2) pérdida de interés o la capacidad de pensar.
Criterio B: Los síntomas no cumplen el criterio para un episodio mixto.
Criterio C: Los síntomas provocan malestar clínicamente significativamente o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Criterio D: Los síntomas no son debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ejemplo: droga o medicamento) o una enfermedad médica (ejemplo: hipotiroidismo).
Criterio E: Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (ejemplo: después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de dos meses o se caracterizan por una adecuada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
Algunas veces es difícil distinguir un episodio único con síntomas fluctuantes de dos episodios independientes. No obstante, de acuerdo a los criterios diagnósticos, se considera que ha terminado un episodio cuando no se han cumplido los criterios completos para un episodio depresivo mayor al menos durante dos meses seguidos (DSM-IV).
Un periodo de depresión mayor puede terminar por completo en un par de semanas o meses o puede disminuir, pero algunos síntomas continúan por un largo período. Para algunas personas los síntomas pueden continuar y alcanzar los criterios hasta un año después.
Historia del concepto
Los trastornos del estados del ánimo fueron descubiertos inicialmente por Hipócrates hace 25 siglos, que sostiene que la prolongación de la angustia y la tristeza constituyen signos claros de “melancolía”. En el siglo XVII el filósofo inglés Robert Burton trabaja nuevamente sobre la melancolía, redactando un clásico de la literatura “La anatomía de la melancolía”, y más tarde en el siglo XVIII el concepto de melancolía es cuestionado y reemplazado por depresión (término introducido por el neuropsiquiatra anglosajón Cullen, en 1786) para referirse a una atonía vascular cerebral generalizada. En 1856 Delasiauve utiliza el término depresión para reflejar la “baja de espíritu”. El término depresión proviene de la expresión latina “deprimiere” que significa presionar hacia abajo, hundir.
Ya a comienzos del siglo XX Freud en su obra “Duelo y melancolía” sostiene que la depresión y el duelo compartían un origen esencialmente psicológico y biográfico. A partir de las teorías psicodinámicas de Freud, la literatura de los trastornos del ánimo comienza a formular una dicotomía de los trastornos depresivos y utiliza los términos reactivo y neurótico para las depresiones de origen psicológico y los conceptos endógeno o psicótico para las depresiones sin un sustrato psicogenérico claro.
Más tarde, en la década de los 60 la psicopatología británica intenta validar empíricamente la distinción entre depresiones endógenas y neuróticas y se basa en criterios sintomatológicos y respuestas a terapias biológicas.
A partir de la década de los 70 la psiquiatría Norteamérica intenta lograr una definición y delimitación confiable u operacional de los trastornos de los estados de ánimo.
Conforme al desarrollo de la psiquiatría los términos utilizados para referirse a la melancolía o a la depresión adquieren una mayor especificidad y claridad y claridad. En el siglo XX el concepto de la depresión se desglosa en otros, tales como ansiedad, histeria, hipocondría, obsesión, fobia, distimia, o trastorno psicosomático. La OMS define la depresión endógena o mayor como un síndrome orgánico, cuyos síntomas abarcan alteraciones del pensamiento y los impulsos, tristeza corporalizada y trastornos de los ritmos vitales que además se expresan a través de distintos síntomas somáticos.
En 1980 el DSM en su versión III diferencia entre el Trastorno Depresivo Mayor, los trastornos bipolares bipolares y las formas depresivas más moderadas y de cursos más prolongados (neurosis depresiva), denominadas como Trastorno Distímico.
Epidemiología
Diferentes estudios epidemiológicos realizados han descrito una prevalencia del Trastorno Depresivo Mayor de 27-40% en las poblaciones clínicas (Biederman, Milberger, Faraone, 1995).
De acuerdo a estudios realizados en Chile se muestra una prevalencia creciente tanto en mujeres como hombres y se mantiene en predominio de episodios depresivos en mujeres (Vicente y Araya, 2004). Esta incidencia es aún mayor en consultorios de atención primaria, donde en Santiago se registran cifras superiores al 20%.
La incidencia de los trastornos depresivos mayores es desigual en las distintas culturas; ya que en países tales como Taiwán o China Popular se muestran cifran muy bajas de Trastorno Depresivo Mayor, y muy elevadas en el Líbano, Nueva Zelanda o Chile. (Sarason & Sarason, 2006)
Este trastorno está asociado a una mortalidad alta, el porcentaje de suicidio llega a un 15%, además la tasa de muerte con este trastorno aumenta en los mayores de 55 años. Quienes son ingresados en residencias geriátricas tienen un riesgo mayor de muerte en el primer año. Estos pacientes al ser atendidos en consultas de medicina general explican tener más dolor y un mayor número de enfermedades físicas, así como una peor actividad física, social y personal. (Sarason & Sarason, 2006)
De acuerdo a la edad, tanto en hombres como en mujeres las tasas más altas están comprendidas entre los 25 y los 44 años, y las tasas más bajas de frecuencias se dan en personas mayores de 65 años. En lo que respecta al riesgo de una persona de presentar a lo largo de su vida un Trastorno Depresivo Mayor, en mujeres está dado por el 10-25% de probabilidad, mientras que en hombres la posibilidad disminuye a un 5-12%. Además este trastorno no tiene relación con la raza, el nivel de estudios o de ingresos económicos, sin embargo en la condición estado civil se encuentran una mayor frecuencia de este trastorno en personas solteras o separadas. (Sarason & Sarason, 2006)
Comorbilidad
Según un estudio realizado por Sabat & Piñol (2009) el trastorno depresivo mayor se puede presentar con:
a) Trastorno de ansiedad generalizada 55%
b) Trastorno de pánico 30%
c) Distimia 15%
d) Trastorno de somatización 6%
Asimismo el DSM-IV señala que el trastorno se puede presentar con:
a) Otros trastornos médicos como diabetes, infarto de miocardio, carcinomas, accidentes o Vasculares cerebrales
b) Trastorno Bipolar
c) Problemas inducidos por sustancias como drogas o alcohol
d) Trastornos esquizoafectivos
e) Demencia
Neurofisiología del trastorno
Aún no hay certeza sobre una causa específica que provoque la depresión sino que existen distintos factores como los genéticos y biofuncionales. En cuanto a los primeros, se dice que tener familiares con depresión hace probable de que el individuo la desarrolle, aunque en menor porcentaje a que si se cuenta con parientes que padezcan de trastorno bipolar. (Sarason y Sarason, 2006)
En los aspectos biofuncionales tiene evidencia de que hay alteraciones en los neurotransmisores (serotonina y dopamina), citoquinas y hormonas que parecen modular e influir en la aparición y el curso del trastorno. La psiconeuroinmunología ha evidenciado trastornos en el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal relacionados con los neurotransmisores, así como alteraciones inmunológicas asociadas a citoquinas en el trastorno depresivo mayor (por ejemplo, se reducen el número de transportadores de serotonina en linfocitos de sangre periférica de pacientes deprimidos). (Sarason y Sarason, 2006)
Aún así no hay un factor biológico claro y que esté presente en todos los individuos que padecen este trastorno. La serotonina pareciera jugar el rol fundamental ya que la mayoría de los individuos presentan problemas en la recaptación del neurotransmisión lo que provoca una inhibición general de muchas funciones emocionales como la ira, agresividad, temperatura corporal, humor, sueño, apetito y sexualidad. Por tanto se podría entender La depresión puede entenderse como un una disfuncionabilidad en la sinapsis, en especial, en la captación de la catecolaminas (serotonina y dopamina) por parte de la célula post-sináptica. (Sarason y Sarason, 2006)
Cabe destacar que aún se mantienen otras teorías referentes a la depresión como las hormonales que hablan de un aumento de la hormona cortisol, la cual funciona sobre la regulación de la azúcar en la sangre y el metabolismo. La otra teoría importante es la que habla sobre la alteración de los ciclos circadianos los que regulan el sueño y la temperatura, la cual se produciría por una alteración de la luz diurna que recibe el sujeto y que llevaría a que el sujeto cambie sus horarios de sueños a hora donde la luz diurna está presente. (Sarason y Sarason, 2006)
Teorías explicativas
Perspectiva psicoanalista
En sus comienzos Freud (1917) afirmó que la depresión es una aflicción confusa y excesiva que con frecuencia no tiene relación con el entorno y al parecer es injustificada. El duelo es normal y la depresión como respuesta ante la pérdida de alguien o algo amado. Sin embargo una persona deprimida sufre “una disminución extraoddinaria del cuidado de sí misma, un empobrecimiento de su ego a gran escala”. Más tarde Bibring (1953) consideró la depresión como la expresión emocional de la impotencia del ego para mantener un sentido del yo deseado; cambió la atención de un conflicto interno a las situaciones que hicieron que la persona se sintiera impotente. Más adelante se explicaría la depresión como un episodio clínico que se presenta porque los eventos que la provocan reviven veladamente en la conciencia, amenazando el panorama del yo y los demás que se basan en experiencias de la niñez. Por esto que el psicoanalista Bowlby (1980) explicaría la depresión como una respuesta emocional frente a una pérdida de un alguien o algo amado que fue estructurada en la niñez cuando se experimentó la separación del niño de su madre. (Sarason & Sarason, 2006)
Perspectiva conductista
Desde este enfoque Skinner se asegura que cuando las personas deprimidas se encuentran en situaciones estresantes, tienden a afrontarlas mediante el retraso (buscar más información antes de tomar alguna acción) y el intento de obtener apoyo emocional por parte de otras personas. La búsqueda excesiva del apoyo puede ser lo que hace que los demás se sientan incómodos y culpables que traten de evitar el contacto con la persona deprimida. Es probable que además las personas deprimidas se quejen mucho para ganarse la simpatía y el afecto. Aunque, en un principio, aquellos que reciben este tratamiento pueden responder de manera apropiada, después de un tiempo es probable que empiecen a sentirse molestos o frustrados. Con el tiempo se forma un circulo vicioso en el cual la demostración de síntomas y frustración de la persona deprima aumenta hasta el punto en que los demás empiezan a decir “si lo intentaras, podrías sentirte mejor”, “Nadie tiene que actuar así”, etc. Estas afirmaciones sólo sirven para empeorar una situación que ya es negativa. Dichos sentimientos ya sea que se expresen o no, son quizás una razón por la cual las personas tienden a evitar la compañía de los deprimidos. (Sarason & Sarason, 2006)
Perspectiva cognitiva
Aparentemente parece ser la con mayor influencia en la actualidad pues afirma que la misma experiencia puede afectar a dos personas de manera muy diferente. Es por esto que la depresión se basa en el modelo de la distorsión cognitiva de Beck, el cual afirma que ésta es básicamente un trastorno del pensamiento más que del estado de ánimo. Cree que se puede describir mejor como una tríada cognitiva de pensamientos negativos sobre sí mismo, la situación y el futuro. Una persona deprimida malinterpreta los hechos en forma negativa, se concentra en los aspectos negativos de cualquier situación y además tiene expectativas pesimistas y desesperanzados sobre el futuro. Por tanto, los pensamientos de las personas deprimidas se pueden enfocar en los aspectos negativos del pasado o reflejar un panorama negativo de lo que puede suceder en el futuro. Además, la persona deprimida culpa a sus defectos por cualquier desgracia. (Sarason & Sarason, 2006)
Perspectiva humanista-existencial.
Se afirma que la depresión es producto de la pérdida de la autoestima. El objeto perdido puede ser real o simbólico (poder, rango social o dinero), pero la pérdida en sí no es tan importante como el cambio en la autoevaluación del individuo como resultado de ésta. Muchas personas basan el concepto que tienen de sí mismas en quiénes son y qué tienen; soy el líder del equipo; soy el jefe; soy miembro del club. Las identificaciones de este tipo ofrecen una verificación externa del valor de la persona en su mente. Rogers (1961) hace énfasis en la diferencia entre el yo ideal de una persona como el estado real de las cosas como fuente de la depresión. Ésta emerge cuando la diferencia entre el yo ideal y el real se hace tan grande que el individuo no puede tolerarla. Esta discrepancia ocurre con frecuencia, en especial entre las personas que tienen grandes aspiraciones de logro y tratan de cumplir con varios papeles de forma simultánea. (Sarason & Sarason, 2006).
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